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Desembargadora Nilza MAria Pôssas de Carvalho deu provimento à apelação do cliente da Unimed.
DA REDAÇÃO
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Além disso, é abusiva cláusula contratual que exclui o tratamento de segurado em ambiente ambulatorial/domiciliar (home care).
O paciente apresenta espasticidade grave, crises convulsivas frequentes, com traqueostomia e gastromia, ou seja, respira e se alimenta com ajuda de aparelhos, além de fazer uso de diversos medicamentos.
Esse é o entendimento unânime da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que acatou recurso interposto por um usuário em face da Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, que fica em Sinop (480 Km ao Norte de Cuiabá) determinando o fornecimento de tratamento home care.
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De acordo com a condenação, a Unimed terá que fornecer ao paciente apelante o tratamento domiciliar nos termos em que foi orientado pelo médico. A determinação deve ser cumprida até o próximo dia 17, sob pena de multa diária de R$ 3 mil.
O usuário do plano interpôs recurso contra decisão anterior que havia negado seu pedido, alegando que não haveria fundamento para obrigar a cooperativa a custear o tratamento domiciliar solicitado, uma vez que ela não teria se comprometido contratualmente a prestar tal obrigação e não haveria previsão legal de cobertura.
Consta dos autos que a vítima, no recurso representado por sua procuradora, sofreu acidente de trânsito em 21 de julho de 2012, ficando em estado vegetativo. O paciente apresenta espasticidade grave, crises convulsivas frequentes, com traqueostomia e gastromia, ou seja, respira e se alimenta com ajuda de aparelhos, além de fazer uso de diversos medicamentos.
No recurso, o advogado do paciente sustentou que o contrato que exclui o serviço de home care é abusivo, frente às disposições que tratam sobre a relação de consumo, de modo que deveria ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
A defesa também argumentou que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento para a cura de cada uma delas. Defendeu ainda que os custos com os serviços de home care são relativamente menores que os hospitalares e mais vantajosos, de maneira que por ter sido recomendado pelo médico, deveria ser oferecido.
Para a relatora do recurso, desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho, a cláusula contratual que exclui o tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado é abusiva, “pois a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças que seus serviços terão cobertura, mas não pode estipular o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado para tratamento do segurado, o que também engloba os tratamentos em regime domiciliar”.
